La reproducción es una de las características más importantes de los seres vivos, ya que esta función es indispensable para asegurar la descendencia y supervivencia de las especies. En la pareja humana (durante la edad reproductiva), la práctica de coitos regulares y sin el uso de métodos anticonceptivos, generalmente posibilitará la gestación durante el primer año de iniciadas las relaciones sexuales de la pareja. La mayoría (50% - 60%) fecundará en el curso de los tres primeros meses y el 80% lo habrá conseguido antes del año. Se estima que un 10% adicional de casos se embarazarán en el curso del segundo año. En consecuencia: entre el 10% y el 15% de las parejas que desean el embarazo, son involuntariamente infértiles.

La historia ha mostrado siempre a la mujer como la responsable única de la procreación humana, pues cuanto se sabía sobre el embarazo sucedía en ella. Pero este reconocimiento como “fuente de vida” también le transfirió todo el peso de “la culpa” cuando la gestación no se lograba. Así, el varón permaneció ajeno a la problemática de la infertilidad durante milenios hasta el siglo XVII con el descubrimiento de los espermatozoides humanos (1677) y su relación con la procreación.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la infertilidad humana como “la falta de embarazo luego de 12 meses de relaciones sexuales sin protección” y estima que el 8% de las parejas experimentan algún problema de infertilidad durante su vida fértil. Una investigación dirigida por la OMS (en más de 10.000 parejas infértiles) registró los siguientes índices de responsabilidad en parejas infértiles:

• Causa masculina 33%
• Causa femenina 25%
• Causa compartida 20%
• Causa no determinada 15%

En la actualidad, se considera que el hombre y la mujer comparten la responsabilidad de la “procreación” y también la “infertilidad conyugal” por partes iguales. Sin embargo aún existen prejuicios culturales que postergan y condicionan las evaluaciones del varón sólo en ausencia de factores etiológicos de infertilidad en la mujer.

CAUSAS DE INFERTILIDAD MASCULINA

Las patologías responsables de infertilidad masculina son numerosas y de variadas causas:

a) congénitas (desde el nacimiento),
b) adquiridas a lo largo de la vida
c) desconocidas (30% - 50% de los casos).

Por otro lado, las causas de infertilidad masculina se pueden agrupar en aquellas que se originan por problemas en los estímulos hormonales (pre-testiculares), las producidas por alteraciones propias de la función de los testículos (testiculares) y las que se deben a fallas en el sistema que se encarga de la eliminación del semen (post-testiculares).

PATALOGIAS PRE-TESTICULARES

Los factores hormonales o endocrinos son los menos frecuentes y afectan entre el 1% y el 3% de los varones con infertilidad. En todos los casos, la alteración en la producción de los espermatozoides se debe a una falla del estímulo hormonal al testículo.

PATOLOGIAS TESTICULARES

Este conjunto de enfermedades se caracteriza porque el problema se encuentra en los testículos y representa el grupo más numeroso de las causas responsables de infertilidad masculina (50% y 60%).

El varicocele es la causal más frecuente de infertilidad masculina (40% al 50% de las consultas) y se lo define como: la dilatación y alargamiento anormal de las venas del cordón espermático (várices del cordón espermático) que contiene las estructuras que salen y llegan al testículo (arterias, venas, conducto deferente, etc.)

La infertilidad masculina puede ser provocada por factores genéticos que afectan a la producción, la función y/o el transporte de los espermatozoides:

El síndrome de Klinefelter es una enfermedad que se presenta en 1 de cada 1000 hombres y es la patología genética más frecuente dentro de este grupo en la cual se produce una alteración en el número de los cromosomas (estructuras que contienen la información genética) sexuales. Generalmente estos pacientes presentan ausencia de espermatozoides (azoospermia) o una disminución muy severa del número de los mismos (oligospermia severa) y raramente logran la paternidad por medios naturales.

Las criptorquidias unilaterales o bilaterales, son patologías relativamente frecuentes que involucran al 0,8% de los niños, después del primer año de vida, y muchos de ellos tendrán trastornos de fertilidad en la edad adulta. Los varones con criptorquidia unilateral no tratada, presentan ausencia de espermatozoides (azoospermia) o una disminución muy severa del número de los mismos (oligospermia severa) en el 50% al 70% de los casos y la mayoría de los hombres con criptorquidias bilaterales tendrán ausencia de espermatozoides (azoospermia).

Algunas sustancias químicas y ocupaciones laborales son señaladas como causas responsables de la infertilidad masculina:

1. Tratamientos con anabólicos, corticoides, antiandrógenos, estrógenos, etc.
2. Consumo prolongado de cimetidina, sulfasalazina, nitrofurantoína, colchicina, etc.
3. Permanencia prolongada en ambientes calurosos (panaderos, hornos de cerámicos, baños turcos, etc.). El aumento de la temperatura a nivel de los testículos produce un deterioro temporario en la movilidad de los espermatozoides.
4. Exposición en exceso a las radiaciones ionizantes (radiólogos, en plantas nucleares).
5. Exceso de consumo de tabaco, alcohol y drogas de uso tóxico.
6. Tratamientos oncológicos con radioterapia y quimioterapia.

Las infecciones de la vía urinaria y las enfermedades de transmisión sexual pueden alterar la fertilidad masculina al causar enfermedades inflamatorias que obstruyen el sistema de conductos que atraviesan los espermatozoides para ser expulsados en el momento del coito.

La orquitis urliana (paperas), aunque poco frecuente, todavía se observa en varones adolescentes, y se asocia con las secuelas de atrofia testicular unilateral o bilateral.

Los traumatismos testiculares y la torsión del cordón espermático con infarto testicular pueden provocar daño testicular severo y consecuente infertilidad masculina.

PATOLOGÍAS POST-TESTICULARES O DE LOS CONDUCTOS (CANALICULARES):

La ausencia bilateral de las vías espermáticas (ABVE) es un síndrome que afecta al 2% de los varones que consultan por infertilidad. Las manifestaciones clínicas más importantes son ausencia de espermatozoides en el semen eyaculado (azoospermia) y poco volumen de eyaculado (hipospermia). En este grupo de paciente habitualmente presentan ausencia palpatoria de los conductos deferentes.

En algunos casos se ha comunicado la asociación entre la enfermedad de ABVE y la Fibrosis quística, que es la enfermedad genética con mayor frecuencia en la población general.

Las obstrucciones adquiridas de las vías excretoras, pueden producirse en cualquiera de sus porciones (epidídimos, conductos deferentes y conductos eyaculadores). Generalmente son provocadas por procesos infecciosos, cirugías (de las regiones inguinales, pélvicas y escrotales), traumatismos, etc.

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN CLÍNICA DEL VARÓN INFÉRTIL

Se estima que una de cada seis parejas en edad de procrear tiene problemas de infertilidad. El hombre está involucrado en el 50% de los casos y es responsable único en el 30% de las veces. Por lo tanto la infertilidad conyugal requiere una cuidadosa evaluación de ambos integrantes de la pareja.

La historia clínica continúa siendo el mejor instrumento para orientar el diagnóstico. El interrogatorio está dirigido a investigar los antecedentes más significativos (infecciosos, quirúrgicos, traumáticos, terapéuticos con quimioterapia, radiaciones, hormonas, la sobre-exposición a fuentes de calor, paperas, alteraciones en el descenso testicular, etc.).

En el examen físico se evalúa el estado general de los pacientes junto con las características de los genitales a través de una minuciosa exploración del aparato genital: testículos, epidídimos, conductos deferentes y cordones espermáticos (contenido, tamaño, consistencia, posición, sensibilidad, etc.).

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Las evaluaciones de laboratorio en el hombre infértil comienzan con el espermograma por ser el estudio más importante para orientar sobre su capacidad fertilizante. Este estudio consiste en un análisis microscópico del semen. La muestra debe ser recogida en un ambiente adecuado (reservado), mediante la masturbación y con un período de abstinencia sexual entre 2 y 5 días. Los parámetros más importantes a evaluar son:

* Representan diferentes métodos para evaluar la forma de los espermatozoides.

Debido a la existencia de variaciones en los parámetros que se evalúan en un espermograma en condiciones normales, es recomendable solicitar no menos de 2 ó 3 estudios, para poder establecer los valores promedio en cada paciente.

Por otro lado, se pueden realizar determinaciones de los niveles hormonales mediante la medición en un análisis de sangre de los valores de las hormonas involucradas en el control de la producción de espermatozoides (hormona folículo estimulante (FSH), luteinizante (LH), prolactina y testosterona). La evaluación hormonal no es un estudio de rutina y se lo solicita sólo en circunstancias especiales, particularmente en los varones con alteraciones severas en el espermograma.

Las evaluaciones genéticas son estudios muy selectivos que se solicitan a los pacientes con sospechas de alteraciones de los cromosomas o a los varones con azoospermia u oligospermia severa que son posibles candidatos a procedimientos de fertilización asistida con el objetivo de evitar la transmisión de enfermedades potencialmente heredables.

Los análisis inmunológicos para la detección de anticuerpos antiespermáticos, son estudios de rutina que se solicitan junto con el espermograma (Mar-test, Inmunobeads, etc.).

En algunos pacientes infértiles con ausencia de espermatozoides (azoospermia), puede ser necesario evaluar el aparato canalicular (vía seminal o espermática) para descartar algunos cuadros obstructivos de las vías seminales, para lo cual se recurre a los procedimientos de diagnóstico quirúrgico.

Durante el procedimiento quirúrgico se pueden realizar diversas evaluaciones. Por un lado se puede exteriorizar el testículo y realizar la exploración visual de los epidídimos para evaluar posibles cuadros obstructivos y anomalías congénitas. Luego se practican biopsias testiculares para el análisis de las características del tejido testicular y eventual recuperación de espermatozoides para fertilización asistida en caso de encontrarlos. En algunos casos es necesario completar con la deferento-vesiculografía (estudio radiológico con contraste de las vías seminales: conductos deferentes, eyaculadores y vesículas seminales) con el objetivo de determinar el lugar de la obstrucción.

En los últimos años, la incorporación de la ecografía trans-rectal simplificó el diagnóstico de algunas patologías de vías seminales (dilataciones, ausencia de vesículas seminales y/o conductos eyaculadores).

TRATAMIENTOS DE INFERTILIDAD MASCULINA

La regla de oro aplicable para el tratamiento de cualquier pareja infértil consiste en favorecer la concepción por medios naturales, es decir a través del coito.

En el caso de los varones, la clave para el tratamiento de la infertilidad consiste en tratar de identificar la causa específica del problema.

Los tratamiento farmacológicos específicos generalmente están dirigidos a los pacientes con deficiencias hormonales y sus resultados frecuentemente son exitosos. En este grupo también se deben considerar algunos tratamientos médicos específicos para la erradicación de las infecciones por medio de antibióticos, y la disminución de los anticuerpos antiespermáticos con corticoides.

Los tratamientos médicos empíricos consisten en administrar ciertos compuestos farmacológicos para favorecer el proceso de producción de espermatozoides, en hombres infértiles con valores hormonales normales. Los más conocidos son: El Tamoxifeno y Clomifeno, para incrementar la producción y Kalicreina y Pentoxifilina para mejorar la movilidad de los espermatozoides. Sin embargo, la evaluación de los tratamientos empíricos en ensayos controlados no demuestran ser efectivos para mejorar la fertilidad masculina.

Los tratamientos quirúrgicos están destinados a reparar las obstrucciones de la vía seminal (aparato canalicular) y a corregir algunas anomalías estructurales, tales como el varicocele.

Las obstrucciones del epidídimo y del conducto deferente cualquiera sea su origen pueden ser tratadas y corregidas con microcirugía, técnica que puede ser útil para reconstruir estas pequeñas estructuras tubulares.

Las obstrucciones de los conductos eyaculadores (de etiología congénita, infecciosa o iatrogénica) también pueden ser tratadas mediante la resección endoscópica de la desembocadura de los mismos a nivel del segmento de la uretra que atraviesa la próstata.

Cuando se agotan las posibilidades terapéuticas y no se consigue el embarazo, está indicado recurrir a la fertilización asistida, que comprende:

a) La inseminación intra-uterina.
b) La fertilización “in vitro” FIV.
c) La inyección intra-citoplasmática de espermatozoide ICSI

La elección del método depende de las características de cada pareja en particular.

En algunos casos las parejas pueden elegir tratamientos sustitutivos y utilizar semen provisto por un donante anónimo o proceder a la adopción en lugar de intentar tener un hijo genéticamente propio.