Es uno de los tumores malignos más frecuente en el hombre junto con el cáncer de pulmón. Es raro antes de los cincuenta años y su porcentaje aumenta con la edad.

El desarrollo y crecimiento de este tumor está influenciado por la presencia de las hormonas masculinas, los andrógenos. Hay un gran porcentaje de cánceres latentes, lo que significa que pese a estar presentes no manifiestan agresividad y se estima que los que se transforman en agresivos sólo llegan al 1% de los existentes.

Tanto con fines pronósticos, como de tratamiento, se dividen en cánceres localizados y en cánceres no localizados o avanzados. En los localizados, el proceso se encuentra dentro de los límites de la glándula prostática y para ellos se intentarán tratamientos curativos. Como en los cánceres avanzados, el proceso ha excedido los límites de la próstata sólo podrán efectuarse tratamientos paliativos.

Síntomas

Cuando el cáncer de próstata está localizado, generalmente no presenta ningún síntoma, pues la mayoría crece en la zona periférica o externa de la glándula, alejado de la uretra, por lo que estos pacientes no padecen trastornos de micción, salvo que el cáncer se desarrolle en un paciente que además padezca una Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), condición que es muy frecuente observar.

Cuando el proceso no esta localizado o avanzado, muchas veces el diagnóstico se efectúa por los síntomas que genera el compromiso de otros órganos o estructuras, siendo muy común la afección del sistema óseo y principalmente de las vértebras de la columna lumbar. Cuando estas metástasis se localizan en los huesos largos (fémur, húmero, etc.), se pueden producir fracturas espontáneas o por traumatismos leves. Por otro lado la alteración de los órganos o estructuras vecinas a la próstata pueden ser responsables de la aparición de síntomas.

Diagnóstico de cáncer de próstata

Hoy en día se trata de efectuar un diagnóstico precoz del cáncer de próstata, cuando todavía está localizado dentro de los límites de la glándula, pues es la única manera de ofrecerle al paciente un tratamiento curativo. A esto llevan todas las campañas y recomendaciones que se efectúan en hombres a partir de los 50 años.
Se aconseja entonces que a partir de la edad mencionada, los hombres concurran a una consulta con un médico urólogo una vez por año.

El examen anual se basa en dos pilares:
1-Examen Dígito-Rectal (EDR) o Tacto Rectal.
2-La determinación del Antígeno Prostático Específico (APE), más conocida por su sigla en idioma inglés (PSA).

Estos dos estudios deben efectuarse rutinariamente y de acuerdo a los resultados obtenidos puede realizarse según el caso una ecografía prostática trans-rectal y biopsia prostática guiada por la ecografía o eco-dirigida.

1-Examen Dígito Rectal o Tacto Rectal:
Es el más importante de todos los exámenes y no ha perdido vigencia ni efectividad con el correr del tiempo ni los descubrimientos científicos. Mediante el mismo se puede evaluar el tamaño, forma, consistencia y fijeza de la glándula prostática. Generalmente el cáncer de próstata se presenta en este examen como una zona dura deformada y fija. Ante cualquier duda o sospecha al realizar el tacto rectal, el urólogo indicará una biopsia prostática eco-dirigida que confirmará o no el diagnóstico sospechado.

2-Antígeno Prostático Específico (APE) o (PSA):
Es una proteína solamente producida por la glándula prostática que forma parte del líquido seminal. Ésta, tiene la función de licuar este líquido para que los espermatozoides puedan progresar y así fecundar al óvulo femenino. Hay pequeñas cantidades de esta proteína que pasan a la circulación sanguínea y pueden ser medidas en una muestra de sangre. Los valores normales no deben pasar de 4 ng./ml. (nanogramos por mililitro). Hay patologías prostáticas como las prostatitis aguda y crónica, la hiperplasia prostática benigna y el cáncer de próstata; que aumentan los valores del PSA en sangre. Esto implica que el sólo aumento de este valor no hace el diagnóstico de cáncer de próstata, aunque a partir de los 10 ng./ml. y a medida que estos valores sean mayores, la posibilidad que esta patología sea la productora de su aumento es más cierta, más aún cuando está acompañado de un tacto rectal sospechoso.

Siempre que se vaya a medir el PSA en sangre se recomienda dejar pasar 7 días después de haber efectuado un tacto rectal o una ecografía prostática trans-rectal o 48 horas luego de haber tenido actividad sexual, pues las conductas descriptas pueden aumentar los valores del PSA artificialmente.

Ecografía prostática trans-rectal y biopsia de próstata

Cuando los valores de PSA y/o el tacto rectal son anormales puede estar indicada la realización de una biopsia de próstata.

Hacer una biopsia implica tomar muestras de un determinado tejido para ser analizadas por un médico patólogo y poder determinar las características de dicho tejido. Puntualmente consiste en estudiar al microscopio los tacos (trozos) de glándula obtenidos a través de la toma biopsia. El estudio histopatológico es el único procedimiento que nos certifica o descarta la presencia de un cáncer de próstata en el material remitido al patólogo. En caso de diagnosticarse un cáncer de próstata, el médico patólogo realizará la evaluación del grado de agresividad del tumor, lo que se denomina escala o puntuación de Gleason, que los diferencia con una puntuación de 2 a 10, siendo 2 el menos agresivo y 10 el de mayor agresividad.

A través de la ecografía trans-rectal se realiza la toma de muestra para biopsia. La ecografía permite realizar un control de la aguja con la cual se toma la muestra hacia el lugar elegido por el operador. Se pueden efectuar 6, 8, 10, 12, 14 y hasta 24 o más tomas. Los lugares de donde se toman las muestras habitualmente están predeterminados pero además se pueden efectuar muestras de las zonas sospechosas encontradas por el tacto rectal o la ecografía. A veces es determinante para averiguar si el proceso canceroso está localizado en la glándula o si ha excedido sus límites, hacer tomas biopsias de las vesículas seminales o de zonas de la cápsula externa de la próstata.

Estadificación del cáncer de próstata

La estadificación consiste en determinar si el cáncer de próstata está localizado, confinado dentro de los límites de la glándula o si los ha excedido.

Si el cáncer está dentro de los límites de la glándula se deberán intentar tratamientos curativos, si los ha excedido, se deberán realizar tratamientos paliativos.

Para determinar hasta donde llegó el proceso hay que tener en cuenta cuáles son los lugares más comunes hacia donde se propaga. Por un lado tenemos la diseminación o progresión local que traspasa los límites de la glándula invadiendo los órganos vecinos, como las vesículas seminales, la vejiga, la porción final del uréter cercana a la vejiga, etc. Esta condición puede ser evaluada con una ecografía prostática trans-rectal o con una Tomografía Computada (TC). También puede existir progresión hacia los ganglios linfáticos que pueden visualizarse por TC.

La diseminación más común del cáncer de próstata es hacia los huesos y para su investigación se debe realizar un estudio que se denomina Centellograma Óseo de cuerpo entero.

En función de los hallazgos de estos estudios se determinara el tratamiento a aplicar.

TRATAMIENTO DE CANCER DE PROSTATA

El tratamiento del cáncer de próstata se divide en dos grandes grupos:

• Tratamiento del cáncer de próstata localizado u órgano confinado
• Tratamiento del cáncer de próstata avanzado.

Tratamiento del cáncer de próstata localizado

El objetivo de éste es lograr la curación del paciente.

En la actualidad, contamos con dos tipos de tratamiento que tienen como objetivo y pueden ciertamente curar la enfermedad. Uno es el tratamiento quirúrgico conocido como Prostatectomía Radical. El otro tratamiento curativo para el cáncer de próstata es el tratamiento radiante o Radioterapia.

El tratamiento quirúrgico consiste en la extirpación de la glándula prostática y de las vesículas seminales (Prostatovesiculectomía radical o prostatectomía radical) debiendo posteriormente reconstruir la vía urinaria uniendo la vejiga a la uretra remanente.

En la actualidad, esta cirugía puede llevarse a cabo de tres maneras diferentes: la primera a través de la vía abdominal mediante una incisión por debajo del ombligo; vía retropúbica; la segunda a través de una incisión transversal en el periné, entre la bolsa escrotal y el ano, vía perineal y la tercera, la vía laparoscópica, mediante orificios que se realizan en la parte inferior del abdomen.

En la actualidad la mas utilizada es la vía retropúbica.

Todas las técnicas tienen sus ventajas y sus complicaciones. La prostatectomía radical es una alternativa de curación para el cáncer de próstata y en la mayoría de los casos, luego de la cirugía el paciente sólo necesitará realizar un seguimiento para el control de su enfermedad.

Con respecto a las eventuales complicaciones de la cirugía, podemos decir que independientemente de la vía utilizada en todas ellas existe la posibilidad de impotencia sexual y esto se debe a que muchas veces para poder extraer la próstata, es necesaria la sección de los nervios erectores (encargados de regular la erección del pene) que se ubican a los lados de la glándula prostática. En casos seleccionados, estos nervios pueden preservarse. Otra complicación probable es la incontinencia de orina que se presenta en una proporción mucho menor. Otro de los inconvenientes del tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata es la posibilidad del cierre o estrechamiento de la unión que se realiza entre la vejiga y la uretra una vez que se extrae la próstata. También se observa en un porcentaje bajo de pacientes.

Con respecto al tratamiento radiante o radioterapia en la actualidad existen dos métodos: Por un lado tenemos la radiación externa, y por el otro la radiación intersticial o braquiterapia.

Para la aplicación de radiación externa se pueden aplicar tres técnicas: la primera, denominada radioterapia por acelerador lineal, en la cual se realiza la irradiación de la próstata y los tejidos vecinos. Es una técnica antigua que no es conveniente utilizar pues al irradiar toda la pelvis se producen complicaciones a largo plazo como la cistitis rádica (por irradiación de la vejiga) y la rectitis rádica (por irradiación del recto) en un número importante de casos. La posibilidad de aparición de disfunción sexual e incontinencia de orina también es mayor que con otros métodos.

La segunda alternativa de tratamiento radiante es la denominada radioterapia tridimensional o radioterapia 3D, que se realiza con el auxilio de un simulador para localizar la glándula prostática y de este modo lograr la focalización de la radiación desde varias incidencias sólo a nivel de la próstata con mínima irradiación de los tejidos vecinos. Esta alternativa posee mínimas complicaciones a largo plazo, aunque también al igual que con las alternativas quirúrgicas, algunos pacientes podrán desarrollar con el tiempo cierto grado de disfunción sexual y en menos casos aún se puede evidenciar cierto grado de incontinencia de orina.

La tercer alternativa de tratamiento radiante, llamada radioterapia de intensidad modulada, es un tratamiento de última generación que se aplica de manera similar que la radioterapia 3D pero tiene la ventaja de aplicar menor intensidad de rayos a los tejidos o estructuras vecinas a la próstata y por lo tanto menor posibilidad de desarrollar efectos adversos (cistitis, rectitis, disfunción sexual, incontinencia de orina, etc.).

La radiación intersticial o braquiterapia se efectúa mediante el implante de semillas radioactivas en la próstata. Es un procedimiento que se realiza bajo anestesia y se implantan semillas radioactivas en número variable según el caso, dentro del tejido prostático. Se efectúa el control del procedimiento con ecografía.

Lo más importante a tener en cuenta es que tanto la alternativa quirúrgica como la radioterapia tienen la capacidad de curar el cáncer de próstata localizado. Los resultados y la posibilidad de aparición de efectos adversos son comparables para ambas alternativas, más aún si se compara la prostatectomía radical con la radioterapia 3D o la radioterapia de intensidad modulada.

La elección de uno u otro tratamiento depende entre otras cosas de las características de cada caso en particular, de la elección del médico y del paciente.

Tratamiento del cáncer de próstata avanzado

El cáncer de próstata y sus metástasis progresan por la presencia de hormonas masculinas, los andrógenos, que son producidos en su gran mayoría por los testículos y una pequeña cantidad por las glándulas suprarrenales. Para que los andrógenos se produzcan deben recibir un estímulo de hormonas provenientes de la hipófisis que es una pequeña glándula cercana al cerebro.

Todos los tratamientos del cáncer de próstata no localizado o avanzado se efectúan mediante la supresión de la producción de andrógenos o bloqueando el sitio donde estas hormonas actúan. Esto se consigue por tratamientos medicamentosos o quirúrgicos.

Los tratamientos medicamentosos suprimen la producción de hormonas a nivel de la hipófisis con el objeto de evitar la producción de andrógenos en los testículos. Dentro de los medicamentos utilizados actualmente, se encuentran las inyecciones de depósito aplicables cada 30, 60 o 90 días.

Existen otros tipos de medicamentos que se administran vía oral, generalmente en combinación con los anteriores que bloquean el lugar donde actúan los andrógenos.

El tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata avanzado consiste en la orquiectomía bilateral. Esto es la ablación de ambos testículos. De este modo se evita la producción de andrógenos por parte del testículo.

La diferencia fundamental entre el tratamiento farmacológico y el quirúrgico es evitarle al paciente un tratamiento quirúrgico que en ciertos casos puede repercutir negativamente desde el punto de vista psicológico, tal como sucede en muchos casos luego de la orquiectomía.
Además de estos tratamientos que son específicos deben tratarse simultáneamente las complicaciones que vayan surgiendo con el avance de la enfermedad.

Seguimiento

El seguimiento del cáncer de próstata, ya sea localizado o avanzado, se lleva a cabo fundamentalmente a través de la medición de los niveles de PSA que permite evaluar la respuesta a los diferentes tratamientos.