El cáncer de vejiga es el cuarto tipo de cáncer más común en los hombres de más de 50 años. En EE.UU. se calcula que en el año 2006 se diagnosticarán 60.000 nuevos casos de cáncer de vejiga, en el mismo período podrán fallecer aproximadamente por esta enfermedad 9.000 enfermos.

El tabaquismo es uno de los factores de riesgo más importante para el desarrollo del cáncer de vejiga. En relación al sexo predomina en el sexo masculino en una relación de 3 a 1 comparado al sexo femenino.

El diagnóstico de cáncer de vejiga es grave, pero un adecuado manejo por profesionales competentes puede dar respuestas efectivas y resultados promisorios para el control de la enfermedad y su evolución.

Las preguntas que frecuentemente se plantean en relación a esta enfermedad deben incluir los siguientes interrogantes:

• ¿Donde esta localizada la vejiga y cuáles son sus características?
• ¿Cuáles son los síntomas de presentación del cáncer de vejiga?
• ¿Cuáles son los estudios necesarios para su diagnóstico y localización?
• ¿En que etapa está el cáncer y cuáles son las opciones de tratamiento?
• ¿Cuáles son los riesgos y los efectos secundarios asociados con las distintas opciones de tratamiento?
• ¿Cuáles son los cuidados que debe realizar el paciente para favorecer la efectividad del tratamiento?
• ¿Que esquema de seguimiento deberá cumplir el paciente en los próximos años?

Trataremos a continuación de dar respuesta a cada de estas preguntas que sólo servirán de guía y complemento a las sugerencias del profesional responsable de su tratamiento sin que ello implique ninguna definición médica, la que finalmente deberá ser instituida por el Urólogo de cabecera.

LOCALIZACION Y CARACTERISTICAS DE A VEJIGA

La vejiga es un órgano hueco, está localizada en la parte inferior del abdomen, por detrás y arriba del pubis (hueso de la pelvis ósea). En el sexo masculino está ubicada por encima de la glándula prostática. La vejiga se comunica con la uretra que es el conducto que transporta la orina desde la vejiga hacia el exterior.

La pared de la vejiga está constituida por varias capas que desde el interior de la vejiga y hacia la parte externa se denominan:

• Mucosa vesical: esta constituida por células, llamadas de transición o urotelio que recubre la vía excretora desde su comienzo en el riñón hasta la porción inicial de la uretra.
• Lamina propia: Localizada por debajo del urotelio, está constituida por una fina capa de tejido.
• Muscularis propia o músculo detrusor: ubicada por fuera de la lámina propia constituye un complejo de fibras musculares distribuidos en distintas formas y que cumplen un rol importante en la función de almacenamiento y expulsión de la orina vesical.
• Adventicia: rodeando al músculo se encuentra esta capa de tejido graso y de colágeno que delimita la vejiga de los órganos vecinos.
• Vasos arteriales, venosos, linfáticos y nervios: como todos los órganos la vejiga contiene estas estructuras vitales para su función y nutrición.

SINTOMAS

El síntoma más frecuente es la presencia de sangre en la orina, médicamente se denomina hematuria y se puede detectar macroscópicamente, es decir el enfermo detecta el cambio de color de la orina (presencia de un número importante de hematíes o glóbulos rojos) o microscópicamente (cuando el número de glóbulos rojos es mínimo y sólo es detectado por el análisis de orina).

Es importante destacar que existen otros factores que pueden cambiar el color de la orina como:

• Alimentos (remolacha)
• Medicamentos
• Otras enfermedades (hepatitis)

También vale aclarar que existen otras enfermedades urológicas causantes de hematuria, la mayoría de naturaleza benigna como:

• Infección urinaria (cistitis)
• Litiasis urinaria
• Enfermedades de la próstata

El paciente puede presentar otros síntomas relacionados con la vejiga, los más significativos son:

• Aumento de la frecuencia miccional (el enfermo orina más seguido de día y noche)
• Urgencia para orinar
• Ardor al orinar
• Dolor o molestia en la parte baja del abdomen

En casos avanzados (20%) se pueden evidenciar otros síntomas menos frecuentes, a saber:

• Dolor lumbar
• Alteraciones del apetito
• Cansancio
• Pérdida de peso

DIAGNOSTICO

Luego de la consulta inicial el médico tratante debe solicitar estudios complementarios de laboratorio e imágenes que permitan confirmar el diagnóstico y planificar el tratamiento necesario. Es importante aclarar que la metodología y cantidad de estudios solicitados dependerán de la experiencia personal del médico tratante y disponibilidad e infraestructura del lugar donde trabaje, sin que ellos deban alterar el manejo adecuado del paciente.

Los estudios más solicitados son:

Laboratorio:

• Hemocitológico completo
• Orina completa
• Urocultivo
• Creatinina

Estudios de imágenes:

• Ecografía del aparato urinario: Es un estudio no invasivo universalmente conocido que permite evaluar las características morfológicas del aparato urinario (riñones, uréteres, vejiga y próstata (en los varones), detectando tumores vesicales de determinado tamaño, la extensión local de los mismos y la afección y compromiso de órganos vecinos.
• Urograma excretor: Es un estudio radiológico que permite evaluar la anatomía y función del aparato urinario, con detalles más precisos que la ecografía.
• Tomografía Computada: este conocido método, que puede reemplazar o complementar a los anteriores, es utilizado para el diagnóstico y extensión de la enfermedad, importante para la toma de decisiones de tratamiento
  

Endoscopia:

• Conocida como cistoscopia, es un método endoscópico que se puede realizar mediante instrumentos especializados que permiten mirar el interior de la uretra y la vejiga identificando la presencia de tumores precisando el número y las características de las lesiones. Al mismo tiempo se obtiene orina para la evaluación citológica y si es posible o necesario la obtención de material para la evaluación patológica del material (biopsia).
  
  
• Resección endoscópica del tumor (Resección Trans-Uretral o RTU): procedimiento que se realiza con anestesia, regional o general según la determinación del médico anestesiólogo y del paciente. Este procedimiento se lleva a cabo mediante la introducción trans-uretral (a través de la uretra) de un aparato que permite visualizar y resecar el o los tumores de la vejiga utilizando un sistema especial conectado a una fuente de energía eléctrica que facilita la extirpación y coagulación de la herida interna de la vejiga. Según la extensión de esta herida el urólogo decide la colocación de una sonda uretro-vesical que permite controlar
  Sangrado post operatorio
  Facilitar la micción
  Permitir la cicatrización de la herida
  

Examen de anatomía patológica:

El patólogo, médico especializado, recibe habitualmente 2 tipos de materiales, orina y material del tumor o de zonas sospechosas de la vejiga para realizar los siguientes exámenes:

• Citología de la orina: El patólogo identifica o descarta la presencia de células tumorales mediante la preparación especializada de la orina y la visualización mediante un microscopio
  
• Examen patológico de las biopsias que permita determinar:
  Características del tumor (tipo de tumor, grado de agresividad o diferenciación y localización o penetración en la pared de la vejiga).
  El patólogo puede encontrar según lo mencionado anteriormente distintos tipos de tumores, por lo que es importante mencionar algunos términos que le permitan familiarizarse con ellos:
  

  1. Tumores no invasivos: las células del cáncer se encuentran sólo localizadas en la capa más interna de la vejiga, llamada mucosa.
  2. Tumores invasivos: tumores que se propagan más allá de la mucosa invadiendo las capas más profundas de la vejiga: lámina propia, muscular de la vejiga, adventicia).
  3. Carcinoma in situ: es un tumor plano no invasivo, de características agresivas que merece un tratamiento especial y un seguimiento cuidadoso.
  4. Tumores metastáticos: la enfermedad se extiende por fuera de los límites de la vejiga, invadiendo los tejidos y órganos vecinos (intestino, uretra, próstata, útero), ganglios regionales o produciendo siembra de las células malignas por vía sanguínea en órganos alejados (pulmón, hígado, huesos, otros).
  5. Tumores papilares: de denominan así a los tumores que presentan las características de un tallo o coliflor que crecen hacia el interior o luz de la vejiga
  6. Tumores sólidos o sésiles: presentan una característica totalmente distinta a los anteriores, son más lisos y generalmente más invasivos y agresivos que los tumores papilares.
  7. El informe del patólogo puede mencionar los siguientes tipos de cánceres más frecuentes en la vejiga, cada uno de los cuales presenta características microscópicas diferentes e implicancias terapéuticas distintas: carcinoma urotelial (el más frecuente), carcinoma espino celular, adenocarcinoma.
  
  

TRATAMIENTOS

Luego de la resección endoscópica (RTU) y de la evaluación del material por el médico patólogo, el urólogo puede sugerir las siguientes alternativas:

1. Observación: Cuando el tumor es único, de pequeño tamaño y está localizado en la mucosa, lo que implicaría un riesgo bajo de recurrencia o repetición. El paciente, sin embargo, debe realizar un seguimiento y control periódico con análisis, ecografía, radiografías y endoscopía según el criterio sugerido por su médico.

2. Tratamiento Endovesical: Posterior a la resección endoscópica y con el objetivo de disminuir la recurrencia o repetición de los tumores, progresión y prolongar los períodos sin tumor se pueden aplicar dentro de la vejiga sustancias que cumplan esos objetivos. Las más utilizadas son la Mitomicina C (quimioterápico) y BCG (inmunoterapia) en dosis y concentración especiales para la vejiga. Estos medicamentos diluidos con solución fisiológica se instilan mediante la colocación de una sonda uretral que permite el contacto de la sustancia preparada con el interior de la vejiga.

3. Cistectomía Radical: Los pacientes con tumores invasivos pueden utilizar alternativas curativas. La cirugía es el método sugerido como primera opción terapéutica, aunque es importante destacar que:

• Es un tratamiento de alta complejidad que se realiza con anestesia general.
• Requiere de equipos médicos experimentados en el manejo de cirugías de elevado riesgo.
• Se extirpan la vejiga y la próstata en el hombre y la vejiga, el útero, los ovarios y una pequeña parte de la vagina en la mujer. En ambos sexos se extirpan también los ganglios regionales.
• La incontinencia de orina, la disfunción sexual y otras alteraciones pueden comprometer la calidad de vida del paciente.
• Se debe reemplazar la vejiga con intestino, existiendo para tal fin distintas alternativas quirúrgicas cuya selección dependerán de cada paciente en particular y de la experiencia del urólogo.
• El procedimiento demanda 5 a 6 horas de cirugía y una internación promedio de 7 a 10 días

4. Radioterapia y Quimioterapia: Combinadas, posibilitan con esta alternativa la preservación de la vejiga. Un 30% de estos pacientes deberán ser sometidos a una cirugía (cistectomía) de rescate por mala respuesta al tratamiento. Es importante destacar que el tratamiento implica riesgos como alteraciones en la sangre, en las mucosas, disminución de las defensas, etc.

5. Tratamiento Paliativo: Todas las alternativas de tratamiento mencionadas anteriormente se indican con objetivos curativos, pero existen enfermos con cáncer de vejiga que por sus estado han sobrepasado las posibilidades de esa intención, y deben optar alternativas de tratamiento que intentan controlar los síntomas y complicaciones de la progresión del tumor maligno. Esas opciones paliativas pueden ser:

• Radioterapia
• Quimioterapia
• Tratamiento sintomático (ejemplo control del dolor o del sangrado).
  

SEGUIMIENTO

Todos los enfermos, independientemente del estadío (grado de afección de la enfermedad) y del tipo de tratamiento realizado debe ser controlado periódicamente con estudios como:

• Evaluación clínica adecuada
• Análisis de laboratorio
• Ecografía
• Tomografía Computada
• Urograma de excreción
• Cistoscopia
• Citología de orina

La selección y frecuencia de los mismos deben ser indicados por su urólogo.

CONCLUSIONES

El cáncer de vejiga es una enfermedad frecuente, sobre todo en pacientes de más de 50 años, que puede presentarse con distintas características clínicas y con posibilidades ciertas de repetición y progresión, requiriendo por lo tanto, la asistencia de un urólogo experimentado en el manejo de esta enfermedad, quién puede proponerle distintas alternativas de tratamiento, las que estarán relacionadas con las características patológicas del tumor y con el estadío de la enfermedad. Cada opción de tratamiento tiene ventajas y riesgos que deben ser conocidos por el paciente quién debe plantear a su médico de cabecera, todas las dudas e interrogantes, las que deben ser evacuadas para que ayuden a la toma de decisión final.